با سلام و احترام پرسشنامه زیر در راستای انجام یک پژوهش تهیه شده است، لذا با تخصیص زمان ارزشمندتان به طور دقیق آن را تکمیل نمایید. شایان ذکر است این اطلاعات کاملا محرمانه تلقی شده و صرفاً جهت دستیابی به اهداف پژوهشی مورد استفاده قرار خواهد گرفت.

پیشاپیش از همکاری صمیمانه شما سپاسگزاری می شود.

1
توضیحات پرسشنامه: این پرسشنامه شامل ۲۱ گروه جمله است، لطفا جملات را با دقت بخوانید و هرجمله ای را که بهتر از همه گویای احساسِ شما در ۲ هفته اخیر است علامت بزنید. ۱- غمگینی 
 
احساس غمگینی نمیکنم. 
خیلی اوقات احساس غمگینی میکنم. 
همیشه غمگین هستم. 
به قدری غمگین هستم که نمیتوانم تحمل کنم. 
2
۲- بدبینی 
 
نسبت به آینده بدبین نیستم. 
بیشتر از گذشته نسبت به آینده بدبین هستم. 
انتظار ندارم اوضاع بر وفق مراد من باشد. 
احساس میکنم شخص کاملا شکست خورده ای هستم. 
3
۳- احساس شکست 
 
احساس نمیکنم فردی شکست خوردهام. 
بیش از آنچه سزاوار بودم، شکست خوردهام. 
وقتی به آینده مینگرم، شکست های زیادی را میبینم. 
احساس میکنم شخص کاملا شکست خوردهای هستم. 
4
۴- نارضایتی 
 
به اندازه گذشته از زندگی لذت میبرم. 
دیگر به اندازه گذشته از زندگی لذت نمیبرم. 
از چیزهایی که در گذشته از آن لذت میبردم، خیلی کم لذت میبرم. 
اصلا نمیتوانم از چیزهایی که قبلا از آن لذت میبردم، هیچ لذت ببرم. 
5
۵- احساس گناه 
 
احساس گناه خاصی ندارم. 
در مورد خیلی از چیزهایی که انجام دادهام و یا باید انجام میدادم احساس گناه میکنم. 
اغلب اوقات احساس گناه میکنم. 
همواره احساس گناه میکنم. 
6
۶- انتظار تنبیه 
 
احساس نمیکنم دارم تنبیه میشوم. 
احساس میکنم ممکن است تنبیه شوم. 
من انتظار تنبیه شدن را دارم. 
احساس میکنم که دارم تنبیه میشوم. 
7
۷- دوست نداشتن خود 
 
همان احساسی را در مورد خودم دارم که همیشه داشتهام. 
اعتماد به نفسم را از دست دادهام. 
از خودم مایوس شدهام. 
از خودم بدم میاد. 
8
۸- خودسرزنشی 
 
بیشتر از حد معمول خود را مورد انتقاد و سرزنش قرار نمیدهم. 
بیشتر از گذشته از خودم انتقاد میکنم. 
بخاطر تمامی اشتباهاتم از خودم انتقاد میکنم. 
برای هرچیز بدی که اتفاق میآفتد خودم را سرزنش میکنم. 
9
۹- افکار خودکشی 
 
اصلا در فکر آن نیستم که به خودم آسیبی برسانم. 
در مورد اینکه به خودم آسیبی برسانم فکر میکنم، ولی اینکار را نمیکنم. 
دلم میخواد خودم را بکشم. 
اگر امکان داشت خودم را میکشتم. 
10
۱۰- گریه کردن 
 
بیشتر از گذشته ، گریه نمیکنم. 
بیشتر از گذشته ، گریه میکنم. 
بخاطر هرچیز کوچکی، گریه میکنم. 
دلم میخواهد گریه کنم ، ولی نمیتوانم 
11
۱۱- بی قراری 
 
بیش از حد معمول بی قرار و تحریکپذیر نیستم. 
احساس میکنم بیش از حد معمول، بیقرار و تحریک پذیر شدهام. 
به قدری بیقرار و ناراحت هستم که نمیانم آرام بگیرم. 
به قدری بیقرار و ناراحت هستم که باید دائما حرکت کنم یا به کاری مشغول باشم. 
12
۱۲- کناره گیری اجتماعی 
 
علاقه ام نسبت به مردم و فعالیتها را از دست نداده ام. 
در مقایسه با قبل، کمتر به مردم و چیزها علاقه دارم. 
بیشتر علاقه ام را نسبت به مردم و چیزها از دست داده ام. 
علاقه مند شدن به چیزی برایم دشوار است. 
13
۱۳- بی تصمیمی 
 
تقریبا به خوبی گذشته، تصمیم گیری میکنم. 
تصمیم گیری برایم دشوارتر از حد معمول است. 
بیشتر از گذشته، در تصمیم گیری مشکل دارم . 
در گرفتن هر نوع تصمیمی، مشکل دارم. 
14
۱۴- بی ارزشی 
 
احساس میکنم آدم ارزشمندی هستم. 
احساس نمیکنم به اندازه گذشته، ارزشمند و مفید باشم. 
در مقایسه با دیگران، خود را کم ارزشتر میدانم. 
بی نهایت احساس بی ارزشی میکنم. 
15
۱۵- از دست دادن انرژی 
 
من به اندازه گذشته انرژی دارم. 
نسبت به گذشته، انرژی ام کمتر شده است. 
انرژی لازم برای انجام کارهای زیاد را ندارم. 
انرژی انجام هیچ کاری را ندارم. 
16
۱۶- تغییر در الگوی خواب 
 
در الگوی خوابم، هیچ تغییری ایجاد نشده است. 
کمی بیشتر از حد معمول میخوابم. 
تا حدودی کمتر از حد معمول میخوابم. 
خیلی بیشتر از حد معمول میخوابم. 
خیلی کمتر از حد معمول میخوابم. 
بیشتر اوقات روز میخوابم. 
صبح ها یک یا دو ساعت زودتر بیدار میشوم و دیگر نمیتوانم بخوابم. 
17
۱۷- تحریک پذیری 
 
بیشتر از حد معمول تحریک پذیر نیستم. 
بیشتر از حد معمول تحریک پذیر هستم. 
خیلی بیشتر از حد معمول تحریک پذیر هستم. 
همیشه تحریک پذیر هستم. 
18
۱۸- تغییر اشتها 
 
اشتهایم تغییر نکرده است. 
اشتهایم کمتر از حد معمول شده است. 
اشتهایم بیشتر از حد معمول شده است. 
اشتهایم خیلی کمتر از حد معمول است. 
اشتهایم خیلی بیشتر از حد معمول است. 
اصلا اشتها ندارم. 
همیشه میل زیادی به غذا خوردن دارم. 
19
۱۹- اشکال در تمرکز 
 
تمرکزم به خوبی گذشته است. 
نمیتوانم به خوبی گذشته تمرکز داشته باشم. 
نمیتوانم فکرم را روی موضوعی به مدت طولانی متمرکز کنم. 
احساس میکنم نمیتوانم روی هیچ چیزی تمرکز کنم. 
20
۲۰- خستگی پذیری 
 
بیشتر از حد معمول خسته یا کسل نیستم. 
زودتر از حد معمول خسته یا کسل میشوم. 
به قدری خسته یا کسل هستم که نمیتوانم اغلب کارهایی را که قبلا انجام میدادم، انجام دهم. 
21
۲۱- کاهش علاقه جنسی 
 
متوجه تغییر تازه ای در علاقه جنسیام شدهام. 
کمتر از گذشته به امور جنسی علاقه دارم. 
در حال حاضر خیلی کم به امور جنسی علاقه دارم. 
علاقه جنسی ام را کاملا از دست دادهام. 
1
 از 5