سلام، از اینکه در اجرای این طرح پژوهشی یاری‌گر ما هستید کمال تشکر را داریم.خواهشمندیم که هیچ پرسشی را بدون پاسخ نگذارید.

مدت زمان تقریبی پاسخگویی به این پرسشنامه 20 دقیقه می باشد.

.

1
سن 
 
2
جنسیت 
 
زن 
مرد 
3
مقطع تحصیلی 
 
دیپلم و پایین تر 
کارشناسی 
کارشناسی ارشد 
دکتری 
4
وضعیت تاهل 
 
مجرد 
متاهل 
5
آیا داروی طبی یا روانپزشکی خاصی مصرف می‌کنید؟ 
 
بله 
خیر 
6
لطفا نام دارو(ها) را بنویسید 
 
7
آیا سیگار مصرف می‌کنید؟ 
 
بله 
خیر 
8
آیا ماده خاصی مصرف می‌کنید؟ 
 
بله 
خیر 
9
نام ماده مصرفی خود را بنویسید 
 
10
وضعیت اشتغال 
 
دانشجو 
کارمند 
شغل آزاد 
بیکار 
سایر 
1
 از 5