پُرسا | تکمیل پرسش‌نامه

نقش میانجی اضطراب و افسردگی در رابطه بین سبک دلبستگی ونشانگان جسمانی

ضمن عرض سلام و تشکر از شما، این پرسشنامه به منظور انجام پایان نامه اینجانب با عنوان نقش میانجی اضطراب و افسردگی در رابطه بین سبک های دلبستگی و نشانگان جسمانی" طراحی شده است. لطفا هر سوال را با دقت بخوانید و نظر خود را در قسمت گزینه مربوطه مشخص کنید.زمان تقریبی مورد نیاز برای پاسخ دهی، 15دقیقه میباشد . دقت شما در تکمیل این پرسشنامه ما را در تحقق اهداف این پژوهش یاری می نماید.

پیشاپیش از همکاری و توجه شما سپاس گزاریم.

سن

وضعیت تاهل

مجرد
متاهل

جنسیت

مرد
زن

رشته تحصیلی

آیا تا به حال مشکل پزشکی خاصی با تایید پزشک داشته اید؟

بله
خیر

در صورتی که مشکل پزشکی داشته اید لطفا بیماری خود را ذکر فرمایید

سردرد دارم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

در سرم احساس سنگینی میکنم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

درد معده دارم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

اسهال دارم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

در معده ام احساس سنگيني ميكنم ويا حالت تهوع به من دست مي دهد.

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

اشتهای چندانی برای خوردن صبحانه ندارم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

در شانه ام احساس گرفتگی میکنم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

كمردرد دارم.

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

زمانی كه می ايستم دچار سرگيجه می شوم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقت	به طور مکر

خيلی زود سرما ميخورم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

به آسانی خسته ميشوم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طورمکرر

گوشم زنگ میزند

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

دچار التهاب پوستی می شوم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

چشمم خسته می شود

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

تیک دارم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

بدون هيچ دليلی دچار تپش قلب می شوم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

هنگام نفس كشيدن ناگهان احساس مشكل ميكنم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

در بازوها يا ساق های پايم بی حسی يا لرزش دارم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

احساس ميكنم دروغ گفتن را دوست دارم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

حوصله انجام هيچ كاري را ندارم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

احساس ميكنم در جمع بندی افكارم مشكل دارم.

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

از صحبت كردن با ديگران خسته می شوم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

بدون هيچ دليلي عصبی مي شوم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طورمکرر

دوست دارم فرياد بكشم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

آدم پريشانی هستم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

آدم سرسختي نيستم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طورمکرر

به نحوی احساس می كنم بيمار هستم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

احساس غم و اندوه می كنم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طورمکرر

احساس ميكنم بد ميخوابم

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

رابطه بين من و دوستانم در حال بد شدن است

هرگز	به ندرت	گاهی اوقات	به طور مکرر

ايجاد ارتباط با ديگران برايم آسان است

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تا حدودی موافق	کاملا موافق

مشکل به خودم اجازه می دهم که به ديگران وابسته باشم

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

در روابطم اغلب نگرانم که طرف مقابل واقعا دوستم نداشته باشد

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

آنقدر که من دوست دارم به ديگران نزديک شوم، ديگران به اندازه من تمايل به اين ارتباط ندارند

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

دوست دارم به ديگران متکی باشم.

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

از اينکه کسی به من نزديک شود ناراحت نمی شوم

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

فکر می کنم وقتی به ديگران احتياج دارم هيچگاه در دسترس نيستند.

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

از اينکه به مردم نزديک باشم راحت نيستم.

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

در روابطم اغلب نگرانم که طرف مقابلم نخواهد ارتباطش را با من ادامه دهد

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

وقتي احساساتم را به ديگران نشان می دهم، می ترسم که آنها همان احساس را درباره من نداشته باشند.

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

در ارتباطاتم اغلب از خود می پرسم،آيا طرف مقابل واقعا به من توجه دارد

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

به راحتی می توانم با ديگران روابط دوستانه نزديک برقرار کنم.

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

وقتی کسی خيلی با من صميمی می شود، عصبی می شوم.

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

می دانم وقتی که به ديگران نياز داشته باشم، آنها دردسترس خواهند بود.

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

دلم می خواهد به مردم نزديک شوم اما می ترسم به من صدمه بزنند.

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

فکر می کنم که مشکل است که آدم به ديگران کاملا اعتماد کند

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

اغلب مردم می خواهند با من صميمی تر از آن حدی بشوند که من احساس راحتی می کنم

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

مطمئن نيستم که بتوانم به افرادی تکيه کنم که به هنگام نياز در دسترس باشند.

کاملا مخالف	تاحدودی مخالف	نه مخالف،نه موافق	تاحدودی موافق	کاملا موافق

احساس خستگی(کسالت) می کنم

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

به راحتی به خواب می روم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

قبل از خواب ذهنم آشفته است و به همه مشکلات و نگرانی هایی که داشته ام می اندیشم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

انسانی آرام هستم(احساس آرامش دارم)

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

از کلنجار رفتن(دست و پنجه نرم کردن)با مشکلات اجتناب می ورزم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

از زندگی ام راضی هستم(احساس رضایت دارم).

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

نگران چیزهای بی ارزش هستم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

گریه کردن را دوست دارم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

درباره خودم ، احساس خوبی دارم

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

نگران آنچه که نمی توانم در آنها تغییری ایجاد کنم ، نیستم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

احساس تنش و ناراحتی می کنم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

احساس می کنم بیمارم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

احساس امنیت (ایمنی ) می کنم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

ای کاش به اندازه دیگران خوشحال بودم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

خلق و رفتار باثباتی دارم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

اسهال، یبوست یا دیگر ناراحتی های گوارشی دارم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

می توانم به خوبی روی آنچه مشغول انجامش هستم ، متمرکز شوم

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

از آنچه در آینده در انتظارم است ، می ترسم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

اطرافیانم تصور می کنند ، من زود رنج هستم

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

احساس می کنم از نظر جسمی ، وضعیت بسیار خوبی دارم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

تپش قلب یا ضربان تند دارم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

احساس می کنم ، جسم و ذهنم در کنترل من است.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

احساس پوچی می کنم

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

احساس عصبانیت و بی قراری دارم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

آدم قاطعی هستم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

بیش از دیگران عرق می کنم

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

خوابهای خوب ، عادی و بدون کابوس دارم

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

نگرانی هایم در حال از بین رفتن هستند

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

رها شدن از افکار و نگرانی های ناخوشایند برایم آسان است.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

وقتی کاری را به اتمام می رسانم ، احساس راحتی و آرامش می کنم.

تقریبا هیچ وقت	خیلی کم	گاهی اوقات	بیشتر اوقات	تقریبا همیشه

غمگینی

من احساس غمگینی نمی کنم
من خیلی اوقات احساس غمگینی میکنم
من همیشه غمگین هستم
من به قدری غمگین هستم که نمیتوانم تحمل کنم

بدبینی

من نسبت به آینده دلسرد نیستم.
من بیشتر از گذشته نسبت به آینده دلسرد هستم.
من انتظار ندارم اوضاع بر وفق مرادم باشد.
من احساس میکنم برای من امیدی به آینده نیست و اوضاع فقط بدتر می شود

شکست گذشته

من احساس نمیکنم که فردی شکست خورده هستم.
من بیش از آنچه که باید شکست خورده ام.
وقتی به گذشته می نگرم؛ شکست های زیادی را میبینم.
من احساس میکنم به عنوان یک انسان؛ یک شکست خورده تمام عیار هستم.

فقدان لذت

مثل گذشته از زندگی ام راضی هستم.
مثل سابق از زندگی لذت نمی برم.
از زندگی رضایت واقعی ندارم.
از هر کس و هر چیز که بگویی ناراضی هستم

احساس گناه

من بطور خاصی احساس گناه نمیکنم.
من در مورد خیلی چیز هایی که انجام داده ام و یا باید انجام می داده ام؛ احساس گناه می کنم.
من اغلب اوقات کاملاً احساس گناه می کنم.
من همواره احساس گناه میکنم

احساس تنبیه

من احساس نمی کنم که دارم تنبیه می شوم.
من احساس می کنم که شاید تنبیه شده ام.
من انتظار تنبیه شدن را دارم.
من احساس می کنم که دارم تنبیه می شوم.

دوست نداشتن خویش

من همان احساسی را درباره خودم دارم که همیشه داشتم.
من اعتماد به نفسم را از دست داده ام.
من از خودم مأیوس شده ام.
من از خودم بدم میاد.

خودانتقادی

من بیشتر از حد معمول از خودم انتقاد نمی کنم و یا خودم را مقصر نمی دانم.
من بیشتر از گذشته از خودم انتقاد میکنم.
من به خاطر تمامی اشتباهاتم از خودم انتقاد می کنم.
من خودم را برای هر چیز بدی که اتفاق بیفتد مقصر می دانم

افکار خودکشی یا تمایل به خودکشی

من هیچ نوع فکری در مورد کشتن خودم ندارم.
من به کشتن خودم فکر کرده ام ولی این کار را نمی کنم.
من دلم می خواهد خودم را بکشم.
اگر این امکان را داشتم خودم را می کشتم

گریه کردن

من بیشتر از گذشته گریه نمی کنم.
من بیشتر از گذشته گریه می کنم.
من به خاطر هر چیز کوچکی گریه می کنم.
من دلم می خواهد گریه کنم ولی نمی توانم.

بی قراری

من بیشتر از حد معمول بی قرار و تحریک پذیر نیستم.
من بیشتر از حد معمول احساس بی قراری می کنم و تحریک پذیر شده ام.
من به قدری بی قرار و ناآرام هستم که نمی توانم آرام باقی بمانم.
من به قدری بی قرار و ناآرام هستم که باید دائماً یا حرکت کنم یا به کاری مشغول باشم.

از دست دادن علاقه

من علاقه ام را به سایر آدم ها یا فعالیت ها از دست نداده ام.
من در مقایسه با قبل؛ کمتر به سایر آدم ها یا چیزها علاقمندم.
من بیشتر علاقه ام را نسبت به سایر آدم ها یا چیز ها از دست داده ام.
علاقمند شدن به هر چیزی برایم دشوار است.

بی تصمیمی

من تقریباً به خوبی گذشته تصمیم گیری می کنم.
به نظرم می رسد که تصمیم گیری برایم مشکل تر از حد معمول است.
من در تصمیم گیری بیشتر از گذشته مشکل دارم.
من در گرفتن هر نوع تصمیمی مشکل دارم.

بی ارزشی

من احساس نمی کنم که بی ارزشم.
من خودم را به اندازه گذشته ارزشمند و مفید نمی بینم.
من احساس می کنم در مقایسه با سایر آدم ها کم ارزشتر هستم.
من بی نهایت احساس بی ارزشی می کنم.

از دست دادن انرژی

من به اندازه گذشته انرژی دارم.
من کمتر از گذشته انرژی دارم.
من به آن اندازه انرژی ندارم که خیلی کار کنم.
آن قدر بی انرژی هستم که نمی توانم هیچ کاری انجام دهم

100

تغییر در الگوی خواب

من هیچ تغییری در سبک خوابیدنم تجربه نکرده ام.
الف. من تا حدودی بیشتر از حد معمول می خوابم
ب. من تا حدودی کمتر از حد معمول می خوابم.
الف. من خیلی بیشتر از حد معمول می خوابم.
ب. من خیلی کمتر از حد معمول میخوابم
الف. من بیشتر اوقات روز را می خوابم
ب. من یک الی دو ساعت زودتر بیدار می شوم و نمی توانم مجدداً بخوابم

101

تحریک پذیری

من بیشتر از حد معمول تحریک پذیر نیستم.
من بیشتر از حد معمول تحریک پذیر هستم.
من به مراتب بیشتر از حد معمول تحریک پذیر هستم.
من تمام مدت تحریک پذیر هستم

102

تغییر در اشتها

من هیچ تغییری در اشتهایم تجربه نمی کنم.
الف. اشتهای من تا حدودی کمتر از حد معمول است
ب. اشتهای من تا حدودی بیشتر از حد معمول است.
الف. اشتهای من به مراتب کمتراز گذشته است
ب. اشتهای من به مراتب بیشتر از حد معمول است.
الف. من اصلاً اشتها ندارم.
ب. من همیشه اشتها به غذا دارم

103

اشکال در تمرکز

من می توانم به خوبی گذشته تمرکز داشته باشم.
من نمی توانم به خوبی همیشه تمرکز داشته باشم.
خیلی سخت است که فکرم را روی هر چیزی به مدت طولانی متمرکز کنم.
من متوجه شده ام که نمی توانم روی هیچ چیزی تمرکز کنم.

104

خستگی یا کسالت

من بیشتر از حد معمول خسته یا کسل نیستم.
من زودتر و بیشتر از حد معمول خسته یا کسل می شوم.
من به قدری خسته یا کسل می شوم که نمی توانم بسیاری از کارهایی را که قبلاً میکردم؛ انجام دهم.
من به قدری خسته یا کسل می شوم که نمی توانم اغلب کارهایی را که قبلاً میکردم؛ انجام دهم.

105

از دست دادن علاقه جنسی

من متوجه تغییر تازه ای در علاقه جنسی ام نشده ام
من کمتر از گذشته به امور جنسی علاقه دارم.
من در حال حاضر به مراتب کمتر به امور جنسی علاقه دارم.
من علاقه جنسی ام را کاملاً از دست داده ام.

از 8