پُرسا | تکمیل پرسش‌نامه

هشدار: مرورگر شما ناسازگار است. لطفا از آخرین نسخه مرورگرهای کروم و یا فایرفاکس استفاده نمایید.

شاخص خواب

جنسیت

زن
مرد

سن

سطح تحصیلات

زیر دیپلم
دیپلم
کاردانی
کارشناسی
کارشناسی ارشد
دکتری و بالاتر

شغل

خانه‌دار
کارمند
دانشجو
شغل آزاد
سایر

وضعیت تاهل

مجرد
متاهل

آیا باردار هستید یا فرزند زیر 2 سال دارید؟

بلی
خیر

آیا شیفت شب کاری دارید؟

بلی
خیر

آیا هم اکنون تحت درمان مشکلات خواب هستید؟

بلی
خیر

آیا دارای مشکلات خواب تشخیص داده شده توسط پزشک چون آپنه(وقفه تنفسی)، خروپف، پاراسومنیا و...هستید؟

بلی
خیر

چند سوال بعدی به بررسی چگونگی کیفیت خـــواب شما اختصاص دارد. هر سوال را بخوانید و آنگاه با توجه به وضعیت خوابی که در چند هفته گذشته داشتید، پاسخ دهید.

لطفا شدت مشکل یا مشکلات بی‌خوابی کنونی(دو هفته اخیر) خود را در سه مورد زیر تخمین بزنید.

	هرگز	کمی	متوسط	شدید	بسیار شدید
مشکل در شروع خواب
مشکل در تداوم و پیوستگی خواب از شب تا صبح
مشکل بیدار شدن در صبح خیلی زود یا حتی نیمه شب

میزان رضایت شما از الگوی اخیر خوابتان چگونه است؟

بسیار ناراضی
ناراضی
متوسط
راضی
بسیار راضی

فكر مي كنيد مشكل خواب شما تا چه حد بر كاركرد روزانه‌تان (براي مثال خستگي روزانه، توانايي انجام كارهاي روزمره، تمركز، حافظه، خلق و غيره) تاثیر می‌گذارد؟

هرگز
کمی
نسبتا
زیاد
بسیار زیاد

فکر می کنید از نظر دیگران، مشکل خواب شما تا چه حد بر کیفیت زندگیتان تاثیر گذاشته است؟

اصلا
کمی
نسبتا
زیاد
بسیار زیاد

در حال حاضر تا چه اندازه درباره مشکل خواب خود نگران یا مضطرب هستید؟

اصلا
کمی
نسبتا
زیاد
بسیار زیاد

هیچوقت
گاهی اوقات
اغلب اوقات
تقریبا همیشه

قطعا
آنقدر که باید به خودم نمی‌رسم
ممکن است کاملاً مثل گذشته به خودم نرسم
مثل همیشه به خودم می‌رسم

از 2

تهران . خیابان انقلاب اسلامی . فلسطین جنوبی . خواجه نصیر . شماره ۱۱ . کد پستی ۱۳۱۵۷۷۳۳۱۴ . صندوق پستی ۱۳۱۸۵-۱۳۷۱ . تلفن‌خانه ۹-۶۶۹۵۱۴۳۰ و ۴-۶۶۴۹۴۹۸۰ ، ۶۶۹۵۴۸۲۰ (۰۲۱) . دورنگار ۶۶۴۶۲۲۵۴ (۰۲۱)

اصلا
فقط اندکی
نه چندان زیاد
دقیقاً به همان اندازه گذشته

اصلا
کمی، اما مرانگران نمی‌کند
بله، اما نه خیلی بد
خیلی و کاملا بد

اصلا
خیلی کمتر از قبل
تا اندازه‌ای شبیه به قبل
کاملا به همان اندازه قبل

اصلا
کاملاً کمتر از گذشته
اندکی کمتر از گذشته
درست مثل گذشته