پژهش دانشگاهی



بسمه تعالی

با سلام و احترام، اين پرسشنامه به منظور بررسي مشکلات افراد و ارائه مدل آسیب شناسی برای این مشکلات طراحي شده است. پژوهشگران اطمينان مي دهند کليه اطلاعات محرمانه بوده و داده ها به صورت گروهي تحلیل خواهند شد.


از همکاری شما بسیار متشکریم.





1
سن 
 
2
جنسیت 
 
مرد 
زن 
3
مقطع تحصیلی 
 
کاردانی 
کارشناسی 
کارشناسی ارشد 
دکتری 
4
وضعیت تاهل 
 
مجرد 
متاهل 
5
1)تغییر در میزان تنفس 
دانشجوی گرامی در صورت وجود هریک از این علائم (سوالات 1 تا 40)، میزان تکرار آن را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
6
2)درد در قفسه سینه 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
7
3)خشکی دهان 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
8
4)تکرر ادرار 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
9
5) ناراحتی معده 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
10
6)اسهال 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
11
7) درد در پایین کمر 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
12
8) بی خوابی 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
13
9)زخم گلو 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
14
10)لرزش دست 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
15
11)خستگی 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
16
12)افزایش انقباض (گرفتگی) عضلانی 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
17
13)افزایش ضربان نبض 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
18
14)سردی دست یا پا(نه بخاطر اب و هوا) 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
19
15)عرق کردن کف دست یا پاها 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
20
16)تغییر در اشتها 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
21
17)سردرد 
درصورت وجود هر یک از این علایم فراوانی آنها را در ماه های گذشته مشخص کنید. 
هرگز 
به ندرت 
گاهی 
اغلب 
همیشه 
1
 از 5